要 護認定等 情報提供 係る依頼書
成 月 日 横 手 市 長 あ
記 り 護保険被保険者 要 護認定等 関 る資料を提供されるよう依頼 ま 情報 提供を受け 際 遵守事項を守り 私 責任 い 資料を適正 管理 るこ を誓約 ま
氏
※事業所 場合 事 業者ン施設 称及管理 者等氏 を記入
印
依頼者
住所ン所在地 及連絡先
本人との関係
□本人 後見人等を含
□ 居 親族
□居宅 護支援事業所 予防含
□ 護保険施設※
□特定施設※
□グルヴプホヴム
□そ 他
※地域密着型を含
被保険者番号 被保険者氏 提供を求 る資料等
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
被保険者
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
※資料を必要 る被保険者 多数いる場合 別紙等 記入 る 適宜追加 く さい
遵 守 事 項
．提供を受け 資料 係る被保険者 以 本人 いう 及び家族等 情報を本人 居宅サヴビス計 画 施設サヴビス計画等 作成以外 目的 使用 ません
．本人情報を本人 文書 よる 意 く 提供を受け 資料を他者 提供 ま 親族情報を親族 文書 よる 意 く当該親族以外 者 提供 るこ ません
．私 従業員ま 従業者 あっ 記 及び を遵守 るよう必要 措置を講 ま
．本人 意 く 提供を受け 資料を 護サヴビス計画 作成以外 目的 複写ン複製 ません
．提供を受け 資料を厳重 管理 紛失ン破損 いよう適正 管理 努 る 紛失ン破損 場合 直 本人 連絡 そ 指示 従い善処 ま
．本人 護サヴビス提供 係る契約 終了 ま 提供を受け 資料を所持 る必要 く っ 速や 当該資料 複写等 を含 を責任を持っ 廃棄 ま
注意 記 遵守事項 違反 場合 後 資料提供 受けられ く る場合 ありま 認定結果情報 利用者 ら 確認 困難 場合 限りま
情報提供日 成 月 日
横手市 記入欄
備 考
処理者印 窓口受付印
別 紙
№ 被保険者番号 被保険者氏 提供を求 る資料等
1
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 平
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 年
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 4
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 5
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 6
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 7
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 8
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 9
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 10
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 11
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 1平
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 1年
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 14
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 15
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 16
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 17
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 18
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 19
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他 平0
□認定調査票 □主治医意見書
□認定結果情報 □そ 他
